安全提示 安全生产事故典型案例警示教育——火灾事故篇

  2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，事故造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。

  经调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

  2022年11月21日14时17分，凯信达商贸有限公司负责人康继伟与其父康学俭等三人对仓库内货架进行电焊加固作业；15时58分，在完成一货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；16时13分，该货架上方出现烟气;16时17分，一仓库管理员发现该货架上出现明火并呼喊救火，现场人员尝试用灭火器并连接消防栓进行灭火，因火势发展迅猛放弃灭火，公司现场其他员工也相继自行逃生；16时18分，公司一员工跑出仓库拨打“119”报警。

  接警后，安阳市消防救援支队第一时间赶赴现场，河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新乡、濮阳3个消防救援支队支援，23时40分，现场明火全部被扑灭。

  事故的直接原因是凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯硬质泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂等货品相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达商贸有限公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫服装有限公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。详细情况如下：

  一是无证违法违规电焊作业。凯信达商贸有限公司有关负责人在未取得特种作业操作证的情况下，违法违规电焊作业。

  二是建筑内部分消防设施缺失或失效。凯信达商贸有限公司在起火建筑原设计为展厅时，就没有按设计的基本要求设置消防控制室，后擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统。尚鑫服装有限公司所在二层的上述消防设施被人为关停失效，致使该公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。

  三是大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达商贸有限公司仓库存放了近5吨润滑用黄油，19.6万余副手套等货品。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫服装有限公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过1400摄氏度，燃烧产生大量高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。

  四是违规分隔加大安全风险。凯信达商贸有限公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，尤其是尚鑫服装有限公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达商贸有限公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫服装有限公司员工的逃生通道。

  五是未及时有效组织疏散撤离。火灾初期，尚鑫服装有限公司主要负责人接到报告后，没有第一时间组织员工疏散撤离，错失了撤离的最佳时机，该负责人通过个人熟知的室外楼梯自行逃生，而该公司被困员工因平时未经演练，不知道能够最终靠室外楼梯逃生，撬开分隔铁皮进入隔壁制衣厂，被浓烟困住不幸遇难。

  凯信达商贸有限公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程项目施工许可证、建设工程完工验收和消防设计审查验收备案等手续；一层仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔；将违反法律建筑出租给其他生产经营单位，未定期对承租单位做安全检查、督促整改隐患；消防设施改造交由无资质主体施工；公司负责人无证违规焊接作业。未组织员工岗前安全教育和培训，未制定应急救援预案，未定期组织演练。

  尚鑫服装有限公司在作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，极度影响被困人员安全地疏散；未落实消防安全责任制，未制定本单位消防安全制度，未组织员工岗前安全教育培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练；未有效组织安全地疏散，造成重大人员伤亡。

  文峰区消防救援大队执法检查不严不细，开展消防监督检查时，对该起火建筑未办理消防验收备案手续、室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查，复查时也未对一层凯信达商贸有限公司仓库进行抽查检查，未发现和处置部分消防设施缺失问题。专项整治不彻底不深入，未将凯信达商贸有限公司、尚鑫服装有限公司等单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，在消防安全专项整治三年行动中，均未对上述单位做消防监督检查。未按消防法有关法律法规检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。

  河南省消防救援总队、安阳市消防救援支队作对下级部门开展消防监督检查工作指导监督不力，未按规定落实消防监督检查执法职责问题失察失管。

  文峰区商务局对贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区，未依规定对凯信达商贸有限公司以及同类商贸企业消防安全管理工作进行指导、督促。贯彻落实消防安全专项整治三年行动不到位，未认真推进商贸行业消防安全标准化管理工作。

  河南省商务厅、安阳市商务局对商贸行业消防安全责任制认识存在偏差，对下级部门督导检查不力，对贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区问题失管失察。

  宝莲寺派出所对履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，未严格依规定对凯信达商贸有限公司、尚鑫服装有限公司等8家单位开展消防监督检查。未按要求开展“九小”场所拉网排查和逐一登记造册，未认真组织并且开展辖区内三级消防安全重点单位摸排。对有关民警伪造检查记录问题失管失察。

  安阳市公安局及文峰分局对公安派出所履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，对下级单位履职指导监督不力。

  文峰区应急管理局委托第三方机构对凯信达商贸有限公司、尚鑫服装有限公司等单位开展隐患排查服务后，仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府处理，未跟进督促落实，未对排查出的安全培训不到位、安全制度不健全等问题整改情况做核查，也没有将消火栓部分损坏、疏散通道不畅等火灾隐患依法移送有关部门查处。查处无熔化焊接与热切割特种作业证上岗人员不到位。

  安阳市应急管理局对文峰区应急管理局安全生产隐患排查整改不闭环、安全生产执法不规范等问题失察。对文峰区应急管理局查处无特种作业证上岗人员不到位的行为督导不力。

  文峰区自然资源局未依法履行职责，组织并且开展土地使用情况监督检查不力，没有及时有效地发现和查处凯信达商贸有限公司等园区内企业长期非法占地的违法违反相关规定的行为，对园区内都会存在的未取得建设用地使用权证等非法使用土地行为失管。

  安阳市自然资源和规划局对全市产业集聚区长期存在土地违法违反相关规定的行为的问题监管指导不力，对全市产业集聚区建设用地违背法律规定的行为查处不到位的问题失管失察，对文峰区自然资源局土地违背法律规定的行为查处不彻底的问题督促整改不力。

  市、区两级住房和城乡建设部门未按规定对未经消防设计审查验收备案的建设工程投入到正常的使用中的违反法律建筑开展监督检查。

  文峰区城市管理行政执法局未按照文峰区政府有关职责界定履行对建设工程领域消防许可（备案）违背法律规定的行为的监督检查和行政处罚职责，未指导宝莲寺镇开展相关工作，使凯信达商贸有限公司一直处在监管空白。

  文峰区、高新区管委会、宝莲寺镇开展消防安全专项整治行动不扎实，凯信达商贸有限公司违规改建、违规出租及尚鑫服装有限公司消防安全问题失管，对区域内消防安全风险隐患排查不到位。

  安阳市对辖区内各类工业园区存在的项目未批先建、消防安全隐患都会存在、安全监督管理不到位等问题失管失察，落实消防安全专项整治三年行动不力。

  河南省未有效督促安阳市和有关部门开展消防安全专项整治三年行动，开展全省消防安全大检查不彻底，对有关部门单位未认真履行消防安全责任制规定失察。

  安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。

  安阳市消防救援支队防火监督科科长、安阳市文峰区消防救援大队政治指导员、安阳市公安局文峰分局宝莲寺派出所民警等3名公职人员因涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查并采取留置措施，相关玩忽职守犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。

  事故中存在失职失责问题的安阳市、文峰区、宝莲寺镇党委政府及消防救援、公安、应急管理、商务、自然资源、住房城乡建设和城市管理等部门55名公职人员被严肃问责。

  其中，给予安阳市委书记党内警告处分，给予安阳市委副书记、市长政务记过处分，给予安阳市委常委、市政府党组副书记、副市长政务记过处分，给予时任安阳市政府党组成员、副市长、市公安局局长党内警告处分，给予安阳市政府党组成员、副市长政务记过处分。对其他相关责任人，也分别给予党纪政务处分。

  由河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达商贸有限公司、尚鑫服装有限公司进行行政处罚。

  1.生产经营单位一定要遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，保障经营地点的安全。加强消防设施建设，配备必要的消防设施并保持其正常运作。定时进行消防设施的检查和测试，确保其可靠性和有效性。

  2.生产经营单位要加强安全生产宣传和培训，切实加强员工的安全意识，确保每个员工都明确自己在紧急状况下该怎么样行动。定时进行安全培训，并制定详细的应急预案和逃生计划。

  3.生产经营单位要提高应急响应能力，建立完整的应急响应机制，包括组织完善的应急小组，定期开展应急演练。确保在紧急状况下能够迅速、有序地组织疏散和救援工作，最大限度地减少人员受伤或死亡和财产损失。

  4.监管单位要严格审查执法，避免“九小场所”失控漏管。要严格落实安全生产责任制，加强对各类场所的日常巡查和检查，确保设备的正常运行和安全使用。尤其是对商业建筑等人员密集场所，应加强电气安全方面的监管，确保设备符合规定标准要求。

  5.要切实强化基层安全治理能力，改革完善基层消防安全监督管理体制机制，强化基层专业消防力量，补齐基层消防安全短板。