碧桂园三亚齐瓦颂项目“9·25”塔式起重机倒塌事故的调查报告

  2017年9月25日20时许,三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地发生一起塔式起重机倒塌事故,造成1人死亡,直接经济损失121万元。

  事故发生后,区委区政府领导十分重视,第一时间组织公安、消防、住建局、交安局等部门人员前往事故现场开展救援处置工作。

  为查明事故原因,依照法律来追究事故单位及负责人的责任,深刻总结教训,采取比较有效措施防止类似事故再次发生。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规规定,经区政府同意,于2017年9月27日成立事故调查组。事故调查组由区交安局、纪委监察局、人社局、总工会、林旺派出所和海棠区人民检察室抽调人员组成。对该起事故展开调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员受伤或死亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议。同时针对事故原因及暴露的问题,提出了事故防范措施。

  三亚海棠湾国际养生社区一期项目(碧桂园齐瓦颂)位于三亚市海棠区林旺社区海岸大道北侧。最重要的包含洋房、别墅的土建、装修、水电安装、市政道路及附属工程等的施工设施建设,其中南地块建筑面积23471.34㎡。

  工程勘察设计单位为北京航天勘察设计研究院有限公司,设计单位为广东博意建筑设计院有限公司,监理单位为广东国晟监理有限公司,实施工程单位为中天建设集团有限公司。

  2016年1月19日,齐瓦颂(三亚)养生社区开发有限公司与中天建设集团有限公司签订《海南三亚海棠湾碧桂园项目一期一标段总承包工程》,工程承包范围:施工总承包,包括土建工程、装修工程、安装工程、室外市政及附属工程等。

  2016年10月1日,齐瓦颂(三亚)养生社区开发有限公司与广东国晟监理有限公司签订《海南三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂首期工程建设委托监理合同》。

  2016年12月10日,北京航天勘察设计研究院有限公司提交了《海南省三亚市碧桂园齐瓦颂项目岩土工程勘测考察报告》。

  2017年1月1日,中天建设集团有限公司向齐瓦颂(三亚)养生社区开发有限公司和广东国晟建设监理有限公司申请开工,广东国晟建设监理有限公司于当日向中天建设集团有限公司下达工程开工令,同意南地块开工日期为2017年1月1日,现场进行临建施工及基础土方开挖等准备工作。

  2017年1月25日,三亚市现代服务业产业园管理委员会颁发三亚市建设工程规划许可证(编号:三服园建临证2017第2号),项目用地符合城市规划要求。

  2017年2月26日,中天建设集团有限公司编制的《三亚海棠国际养生社区一标段项目施工组织设计》,经广东国晟建设监理有限公司审核。报齐瓦颂(三亚)养生社区开发有限公司审批同意。

  2017年3月13日,三亚市建设工程质量安全监督站对该项目完成建设工程质量安全监督申报工作。监督登记号:三建监字〔2017〕13号。并下达《建设工程质量安全监督通知书》,同意办理三亚海棠国际养生社区一期项目(碧桂园齐瓦颂)南地块监督注册登记手续,安排质量监督工程师朱斌为该项目监督负责人,组成监督小组,对该工程实施质量安全监督管理工作。

  2017年3月13日,三亚市现代服务业产业园管理委员会向该项目南地块颁发《建筑工程项目施工许可证》(编号:三亚海棠湾1)。

  该项目南地块总共安装使用3台塔式起重机,分别为1号塔吊、2号塔吊、3号塔吊。1号塔吊合同签订时间为2016年12月15日,安装验收时间为2016年12月17日。2号塔吊合同签订时间为2016年12月1日,安装验收时间为2016年12月15日。3号塔吊合同签订时间为2016年12月5日,安装验收时间为2016年12月16日。

  统一社会信用代码:91460200MA5RC28X21,企业类型:有限责任公司,企业地址:海南省三亚市海棠区林旺社区辖区,法定代表人:杨文杰,注册资本:20408万元,成立时间:2015年09月29日。

  工程实施工程单位:中天建设集团有限公司,统一社会信用代码:19P,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),企业地址:浙江省东阳市吴宁东路65号,法定代表人:楼永良,注册资本:31亿人民币,成立时间:1998年04月03日。

  工程监理单位:广东国晟建设监理有限公司,统一社会信用代码:6X7,类型:有限责任公司(法人独资),住所:广州市番禺区石壁街屏山二村碧桂园东苑环翠路28、30座商铺,法定代表人:梁裕尤,注册资本:300万,成立日期:2000年03月14日。

  塔式起重机设备产权、安装、维保单位:海口海慎机械设备有限公司,工商注册号:,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),企业地址:海口市蓝天路31号名门广场(北区)C幢15A层15A06房,法定代表人:李萍,注册资本:150万元,成立日期:2007年06月20日,营业期限:2007年06月20日至2027年06月18日。

  塔式起重机设备检验测试单位:湖北荆楚特种设备检测中心有限公司,工商注册号:,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),企业地址:武汉市江岸区解放大道1338号汉飞青年城6层711室,法定代表人:张娇,注册资本:101万元,成立日期:2013年05月29日,营业期限:2013年05月29日至2023年05月28日。

  塔式起重机设备生产厂商:长沙中联重科,设备型号QTZ80(TC6012),相关参数为:起重臂长60米,最前端允许最大起重量1200kg,出厂日期:2014年。

  2017年9月25日,三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地进行夜间加班施工,由于1号楼2号塔式起重机司机黄茂康因当晚饮酒未能上岗,施工方安全员马康雄电话通知无塔式起重机从业资格的黄茂袖顶班作业,在无安全员、装卸工和信号指挥员的情况下将2号楼南场的钢筋向2号楼北侧吊转。19时50分许,黄茂袖从2号楼南场地起吊一捆直径25mm螺纹钢(经计算为3719kg)至2号楼北侧。19时55分许,起重机在吊转钢筋过程中,被吊钢筋运至塔机最前端且即将落地时突然失重,塔身向起重臂方向产生极大的弹性变形,整个机体反弹(应力释放)与平衡重设计非工况时的倾覆力矩叠加实际形成极大后倾力矩,造成塔身标准节变换处连接螺栓全部崩断,配重部位与驾驶室失衡后由高处弯曲,连带塔式起重机主体倒塌,塔式起重机司机黄茂袖从约6米高无防护玻璃的塔吊驾驶室摔落地面。

  事故发生后,该项目副经理崔比武于19时58分许接到现场施工员陆波的事故通报电话后,迅速带领正在开会的人员赶往现场,并组织人员将黄茂袖送往301总医院海南分院进行抢救。后经301总医院海南分院抢救无效,于当晚22时宣布黄茂袖死亡。

  黄茂袖,男,19岁,汉族,户籍地址:海南省万宁市万城镇红山村委会后山村052号。

  3、安全教育培训制度不落实,未与海口海慎机械设备有限公司签订安全协议和用工合同;塔式起重司机及指挥人员无证上岗。

  3、机械设备隐患排查治理不落实,力矩限制器失效期间未进行及时维修,带故障作业。

  没有完善日常监理台账,没有及时有效地发现、制止和上报实施工程单位违规夜间施工,未曾发现无证上岗违规作业和设施安全隐患。

  对三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地夜间施工、特种作业人员无证上岗等问题监督管理不到位。未认线”事故教训。

  未履行关于(三办发〔2014〕30号)的职责要求,关于规划建设管理和监督检查方面的职责落实不到位。未认线”事故教训。

  1、力矩限制器失效。该塔式起重机荷载1200kg,实载3719kg。力矩限制器按规定应荷载达规定力矩90%的时候就发出警报声响,110%的时候就断开吊钩起升方向和变幅小车前行方向电源。按此吊物重3719kg计算,小车应在距塔吊中心20米的地方即起作用,不再继续前行。由于力矩限制器失效,小车一直前行到起重臂的最前端60米处,负载达310%,吊臂承应力不足,导致吊臂断裂,是事故发生的直接原因。

  2、塔式起重机司机无证上岗。当事人黄茂袖在无信号指挥员具体指挥的情况下无证上岗,真实的操作经验缺失,不能意识到超载带来的危害,存在野蛮施工行为。

  1、海口海慎机械设备有限公司塔式起重机在安装塔身高强度螺杆时未按原厂规定要求安装,设施存在重大安全隐患。

  2、中天建设集团有限公司在未取得夜间施工许可的情况下,擅自组织夜间施工;施工负责人安排未取得塔式起重机司机从业资格证的黄茂袖进行塔吊施工作业。

  3、广东国晟建设监理有限公司没有完善日常监理台账,没有及时有效地发现、制止和上报实施工程单位违规夜间施工,未曾发现无证上岗违规作业和设施安全隐患。

  4、海棠区住房和城乡建设局对三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地夜间施工、特种作业人员无证上岗等问题监督管理不到位。

  5、三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局未履行关于(三办发〔2014〕30号)的职责要求,关于规划建设管理和监督检查方面的职责落实不到位。

  经调查组认定:三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂塔吊倒塌事故是一起安全生产责任事故。

  根据调查事实,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和国家相关法律和法规规定,对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议:

  1、海口海慎机械设备有限公司。错误安装、混装不相同的型号标准节、不按相应规定匹配安全保护装置,没安装塔式起重机驾驶室防护玻璃门,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予罚款40万元。

  注:《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款:

  2、中天建设集团有限公司。企业安全生产主体责任不落实,安全教育培训不到位,特种岗位作业人员无证上岗,现场安全管理混乱,对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予罚款20万元。

  注:《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款:

  3、广东国晟建设监理有限公司。未认真履行建设项目监理职责,未及时有效地发现制止和上报中天建设集团有限公司夜间施工行为。特定种类设备的操作使用监管不力,对特种岗位作业人员无证上岗和塔吊力矩限制器存在严重故障严重失察。依据《安全生产法》第一百零九条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予罚款20万元。

  注:《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款:

  4、海棠区住房和城乡建设局。对事故发生工地监督管理不到位,未认线”事故教训,连续发生生产安全事故。建议责成其向海棠区人民政府作深刻的书面检讨。

  5、三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局未履行关于(三办发〔2014〕30号)的职责要求,关于规划建设管理和监督检查方面的职责落实不到位。未认线”事故教训,连续发生生产安全责任事故。建议三亚市现代服务业产业园管理委员会对三亚市现代服务业产业园管理委员会规划建设局进行通报批评。

  1、胡海,男,55岁,海口海慎机械设备有限公司总经理,对机械设备有限公司错误安装、混装不相同的型号标准节、不按相应规定匹配安全保护装置及维修保养、塔式起重机驾驶室未安装防护玻璃等情况失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款16500元人民币。

  注:《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照以下规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依照法律来追究刑事责任:

  2、何君阳,男,44岁,中天建设集团有限公司项目经理,对特种作业人员无证上岗、安全员监管不力情况失察,对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款45000元人民币。

  注:《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照以下规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依照法律来追究刑事责任:

  3、杨明,男,41岁,广东国晟建设监理有限公司总经理,没有履行监理负责人职责,对建设项目违规夜间施工,对塔式起重机带故障作业等情况失察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项,建议由安全生产监督管理部门给予处上一年年收入30%的罚款33000元人民币。

  注:《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照以下规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依照法律来追究刑事责任:

  4、罗凯明,男,41岁,党员,任海棠区住房和城乡建设局副局长,分管区建筑施工工地安全生产,未认真督促区建筑工安全监督管理,未认线”事故教训,导致发生生产安全事故,对事故的发生负领导责任。建议区纪委监察局给予组织调查。

  “9·25”三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地塔吊倒塌事故充分暴露出企业不重视安全生产工作,无视国家相关法律和法规。为深刻吸取事故教训,全面落实安全生产工作,最大地限度预防和减少安全事故的发生,提出以下防范和整改措施:

  (一)三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地建设方、劳资方、监理方要逐步理清思路,完善责任体系,强化组织领导,明确权力和责任清单,坚持一把手负总责,层层落实安全责任,严格做到安全责任到位,安全投入到位,安全培训到位,安全管理到位和应急救援到位。加强较大危险因素的辨识和管控,加强对生产现场监督检查,严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为,加强对外包项目的安全管理,依法履行统一协调、管理和安全检查职责。

  (二)重视施工现场特种作业人员的安全教育培训和持证作业管理,务必使所有特种作业人员懂设备工作原理、懂安全操作、懂维护保养。

  (三)行业主管部门要针对此次事故全方面开展对三亚海棠湾碧桂园齐瓦颂项目工地隐患专项整治,举一反三,切实加强建设项目的安全督查,督促项目工地全面落实企业安全生产责任体系。

  (四)逐步加强宣传教育,营造安全生产的浓厚氛围。要重点突出公益宣传、突出隐患曝光,突出案例警示,突出事故教训,突出法制宣传,进一步拓宽宣传渠道,充分运用有限空间条件和通讯平台等有效手段,广泛开展安全生产宣传,及时进行安全风险提示、警示。依法开展安全生产培训,切实提高从业人员的安全责任意识和安全技能。