小高寨磷矿“5·16”一般车辆伤害事故调查报告

  2024 年 5 月 16 日 22 时 22 分，贵州芭田生态工程有限公司 所属矿山（小高寨磷矿）发生一起造成 1 人死亡的一般车辆伤害事故，直接经济损失 199.0252 万元。

  贵州芭田生态工程有限公司小高寨磷矿位于县银盏镇境内，隶属贵州省芭田生态工程有限公司，法定代表人：黄**，于 2020 年 5 月 26 日取得贵州省自然资源厅颁发的采矿许可证。

  施工单位浙江宝树建设有限公司成立于 2014 年 1 月 14 日，营业期限： 2014 年 1 月 14 日至长期，公司类型：有限责任公司（自然人投 资或控股），统一社会信用代码：9133**********277F，注册地 址：浙江省温州市苍南县矾山镇深洋路 29 号二层，法定代表人： 黄**。

  监理单位长沙华星建设监理有限公司成立于 1995 年 11 月 2 日，法定 代表人为胡**，2019 年 6 月 24 日取得中华人民共和国住房和城 乡建设部颁发的《监理资质证书》。

  事故车辆为四立方混凝土搅拌运输车，生产厂商为山东祥瑞 工程机械有限公司，外观尺寸为 6300x2000x2950mm，罐体容量 为 4m³，产品编号为 2023052103，生产日期为 2023 年 5 月 21 日， 燃油种类为柴油，未具备矿安标志，非湿式制动，事故车辆 事故前转向系安全技术状况合格，事故前制动系、行驶系安全技术状况不合格。

  事故车辆于 2023 年 5 月 13 日由张**（掘进一中队副队长） 与山东祥瑞工程机械有限公司签订《销售合同》购买，交货时间 为 15 个工作日，事故车辆由掘进一中队使用并进行日常维护、 检修与保养，建有《浙江宝树建设有限公司分公司（小高寨 磷矿）设备维修保养记录》《设备维修保养记录》显示 2024 年 对 KJC-4 喷浆车 1 号车、3#、2#分别有一次维修保养记录，无零部件更换记录。

  小高寨磷矿+820m 辅助运输大巷与总回风巷（北翼）的交汇 处至总回风巷（北翼）与二采区斜坡道的交汇处斜坡段坡度超设 计坡度，致使混凝土搅拌运输车负载情况下无法正向行驶，长期 在该斜坡路段倒车行驶；事故车辆未具备矿安标志、非湿式制动，驾驶员不具备准驾资格，违法驾驶运输车辆，事故发生时事故车 辆前制动系、行驶系安全技术状况不合格，导致事故车辆驾驶员 在+820m 辅助运输大巷与总回风巷（北翼）的交汇处倒车过程 中，驾驶员操作不当，导致车辆失控，跳车自救避让不当被事故 车辆后轮碾压腹部致死。

  贵州芭田生产工程有限公司企业安全生产主体责任落实不 到位。 （1）安全生产责任制流于形式。未健全并落实安全管理制 度和岗位责任制，对实施工程单位安全管理和考核流于形式[14]，未制 止实施工程单位违规作业行为。 （2）安全教育培训落实不到位。未有效监督实施工程单位对从 业人员开展入职培训，致使从业人员不熟悉有关安全生产规章制 度和岗位操作规程及应急处置措施。 （3）领导带班下井制度落实不到位。安排不具备带班资格 人员带班，带班调换未按规定履行审批程序；入井登记未如实填 写，带班领导未在井口记录带班栏签字；从业人员未贴身携带人 员定位识别卡，入井检身流于形式。 （4）安全生产投入不足。配备的混凝土搅拌运输车辆不符合《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品 目录的通知》及其他相关规定。 （5）安全风险隐患排查治理体系不健全。未严格落实车辆检修 与保养制度，未及时有效地发现事故车辆安全风险隐患，事故隐患排查整治 不严不实。 （6）未按设计施工及验收。未按批准的设计组织施工，并 未有效组织实施工程质量验收，致使总回风巷坡度超设计坡度。

  浙江宝树建设有限公司分公司教育培训不到位，劳动 组织不合理，对现场工作缺乏检查或指导，违反操作规程或劳动 纪律。 （1）安全生产教育和培训不到位。新入职员工三级安全教 育和培训不符合有关法律法规，培训内容未切合岗位需求，未督促安 全管理人员和作业人员认真学习并落实各项规章制度和操作规 程，从业人员岗位技能和应急处置能力不够。 （2）从业人员准入把关不严。事故车辆驾驶员由掘进一中 队自行招聘，掘进一中队调整从业人员工作岗位，未对从业人员 重新开展岗位培训，未严格审查驾驶员驾驶资格，违规安排不 具备混凝土搅拌运输车辆驾驶资格的人员作业。 （3）劳动组织不合理。未结合矿井实际作业情况，科学划 分作业区域，对井下各区域作业人员统筹协调不到位，施工作业前安全管理人员未进行安全确认，对从业人员执行作业计划缺乏 有效监督和考核。 （4）违反法律法规作业。掘进一中队混凝土水泥罐车负载情况 下在总回风巷倒车行驶，且无跟车指挥人员；违规安排不具备岗 位操作、应急处置措施、老带新未满 4 个月的从业人员独立上岗 作业；违规安排不符合准驾资格的从业人员驾驶混凝土搅拌运 输车辆作业。 （5）设施设施安全管理监管缺位。设施设备由各中队负责 日常维护与保养，未进行统一管理，缺乏监督检查，未严格落实 设施设备检修与保养制度，未按有关法律法规对事故车辆进行仔细的检测检 验。

  长沙华星建设监理有限公司未认真履行监理职责。 对小高寨磷矿矿井建设工程监理不到位，未严格督促施工单 位按照批准的设计组织施工建设，对井下巷道施工的安全技术措 施保障监督不到位，违规验收不符合设计坡度的巷道；未认真排 查、审查实施工程单位混凝土搅拌运输车辆驾驶员驾驶资格，审查施 工方人员资格不严；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、 施工安全存在事故隐患，督促整改落实不到位，未能有效纠正制 止违规违章作业行为。

  事故发生后，州委、州政府格外的重视，第一时间作出批示， 要求县格外的重视，迅速开展事故原因调查，妥善处理善后工 作，要求州应急管理局加强指导，迅速派出工作组开展事故原因 调查，举一反三，抓好全州安全生产各项工作。妥善处理了事故 死者善后工作，家属情绪稳定，无其他负面影响。此次事故中， 企业先期处置及自救科学合理，施救过程没有引发次生事故。瓮 安县委、县政府及有关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序 合法，事故善后处置得当。